金山網(wǎng)訊   為保障工傷人員合法權(quán)益，維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金安全，日前，市社保中心根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理工作的通知》等政策規(guī)定，與市區(qū)28家工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)簽訂新一輪服務(wù)協(xié)議，并通過(guò)市人社局網(wǎng)站等多種渠道向社會(huì)公布名單，自2026年1月1日起生效。

工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)是指與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為工傷職工提供工傷保障服務(wù)的醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置的機(jī)構(gòu)。《工傷保險(xiǎn)條例》和江蘇省實(shí)施辦法等規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救，待傷情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷康復(fù)的費(fèi)用，符合規(guī)定的從工傷保險(xiǎn)基金支付。工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。

工傷保險(xiǎn)醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具配置服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理方式。近年來(lái)，市社保中心積極推進(jìn)工傷醫(yī)療管理服務(wù)工作，不斷規(guī)范和落實(shí)協(xié)議管理各項(xiàng)規(guī)定。根據(jù)工傷保險(xiǎn)有關(guān)政策法規(guī)和協(xié)議要求，建立協(xié)議機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制，將已簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)名單及時(shí)向社會(huì)公布；按照協(xié)議規(guī)定和國(guó)家有關(guān)目錄、標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)工傷職工醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用、輔助器具費(fèi)用的使用情況進(jìn)行核查，并按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用；通過(guò)日常檢查、第三方檢查、實(shí)時(shí)監(jiān)控等方式，對(duì)協(xié)議機(jī)構(gòu)執(zhí)行工傷保險(xiǎn)政策和履行服務(wù)協(xié)議情況加強(qiáng)監(jiān)管，將檢查結(jié)果與費(fèi)用支付、協(xié)議機(jī)構(gòu)退出機(jī)制掛鉤。

2025年，市社保中心先后組織對(duì)市區(qū)3家工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展“雙隨機(jī)”檢查，對(duì)市區(qū)所有協(xié)議機(jī)構(gòu)2024年以來(lái)的協(xié)議履行情況開(kāi)展自查評(píng)估，對(duì)全市二級(jí)以上協(xié)議機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況進(jìn)行定期通報(bào)，對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)審核中發(fā)現(xiàn)和工傷職工反映的協(xié)議機(jī)構(gòu)不規(guī)范服務(wù)行為及時(shí)進(jìn)行約談處理。

近日，根據(jù)市委巡察組要求，全市統(tǒng)一開(kāi)展工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)第三方專(zhuān)項(xiàng)檢查，從信息系統(tǒng)中調(diào)取工傷職工醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，隨機(jī)抽取16份工傷職工大額醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)，通知協(xié)議機(jī)構(gòu)提供相關(guān)原始病案資料，由副主任醫(yī)師以上的第三方醫(yī)療專(zhuān)家組成檢查組，逐一提出核查意見(jiàn)并及時(shí)反饋相關(guān)協(xié)議機(jī)構(gòu)，要求立查立改和建立長(zhǎng)效機(jī)制，確保嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、費(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，杜絕不規(guī)范長(zhǎng)期住院、非工傷部位治療、過(guò)度診療等違規(guī)問(wèn)題。

工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)承擔(dān)著為工傷職工提供工傷醫(yī)療、康復(fù)和輔助器具配置服務(wù)的重要職責(zé)。下一步，市社保中心將根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，進(jìn)一步加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)管理，不斷細(xì)化補(bǔ)充協(xié)議管理內(nèi)容，明確聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、工傷康復(fù)、準(zhǔn)入退出等工作要求，監(jiān)督協(xié)議機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)審核和轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理，加強(qiáng)日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、智能監(jiān)控和結(jié)果運(yùn)用，對(duì)查實(shí)的問(wèn)題堅(jiān)決依法依規(guī)處理，為受傷職工提供更加規(guī)范優(yōu)質(zhì)的工傷保障服務(wù)，切實(shí)維護(hù)好用人單位、工傷職工權(quán)益和社?；鸢踩＃ㄍㄓ崋T 王翔  金山網(wǎng)記者 董禮）